Sono circa 15 milioni i neonati che ogni anno nascono prematuri nel mondo: più di un bambino su 10. In Italia, il fenomeno è in crescita, con circa 45 mila bambini che vengono alla luce prima della 37ma settimana di gravidanza: circa il 7% delle nascite complessive in un anno.
“Oggi il numero dei bambini prematuri che sopravvivono e che un tempo erano destinati a morire è in costante aumento – sottolinea Susanna Esposito, Direttore UOC Pediatria 1 Clinica, Università degli Studi di Milano Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico e Presidente Società Italiana di Infettivologia Pediatrica (SITIP) – grazie al progresso che è stato fatto in termini di trattamento e di cura. Permangono, tuttavia, alcuni rischi per questi piccoli, primo fra tutti quello di contrarre infezioni: nel 20%-40% dei casi, infatti, si verifica un episodio di sepsi, un’infezione sistemica dovuta alla presenza di batteri nel circolo sanguigno, che richiede il ricovero dei piccoli, con cifre in costante aumento nelle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (TIN).”
Il nato pre-termine è particolarmente esposto alle infezioni per due ragioni principali: da un lato un sistema immunitario non ancora completamente formato, dall’altro lato il tipo di terapia a cui alcuni di questi bambini vengono sottoposti, per favorire funzioni vitali non adeguatamente sviluppate, che può rappresentare di per sé un fattore di rischio. Ecco perché è fondamentale che sia gli operatori sanitari che i familiari si attengano a modelli comportamentali adeguati per difendere la salute del bambino prematuro. A tale scopo, i pediatri della SITIP hanno delineato dieci regole per i genitori di bambini prematuri e i loro familiari e, inoltre, ci hanno spiegato meglio come funziona il sistema immunitario dei bambini prematuri, perché corrono maggiori rischi di altri bambini, quali sono le terapie attualmente più valide e le nuove prospettive di cura con i probiotici.
Indice
Il sistema immunitario dei bambini prematuri
Il sistema immunitario, quello cioè deputato a difendere l’organismo dagli agenti infettivi, comincia a svilupparsi molto precocemente durante la vita fetale, ma raggiunge la sua completa maturità diversi anni dopo la nascita. Ciò significa che, se il neonato a termine è già di per sé un soggetto ad aumentato rischio infettivo, il bambino nato prematuramente lo sarà ancora di più, in modo tanto maggiore quanto più la sua nascita sarà anticipata rispetto al termine fisiologico. Inoltre, sebbene nei primi mesi di vita l’immaturità del sistema immunitario sia, in parte, compensata dagli anticorpi che il bambino riceve dalla madre durante la gravidanza, il passaggio degli anticorpi dalla madre al feto è massimo negli ultimi mesi di gestazione; è evidente, quindi, che nel prematuro si verifica una minore disponibilità di anticorpi materni e, quindi, un più elevato rischio infettivo.
Ecco dunque che, una volta tornati a casa, è bene mettere in atto alcune regole:
1) Garantire al bambino un ambiente silenzioso, sereno e stabile, senza esporlo a fumo passivo
2) Creare al piccolo un ambiente adeguato nella culla o nella carrozzina, utilizzando asciugamani arrotolati o altre misure di contenimento
3) Lavarsi adeguatamente le mani prima di manipolare il piccolo
4) Limitare il numero di visite da parte di ospiti, rimandando l’incontro se questi presentano raffreddore o altri sintomi respiratori o gastrointestinali
5) Effettuare tutte le vaccinazioni raccomandate secondo l’età cronologica (numero di giorni di vita del bambino, dopo il concepimento): ricordarsi che il prematuro è a maggiore rischio infettivo rispetto al nato a termine, quindi deve essere vaccinato nei tempi giusti
6) Effettuare la profilassi con anticorpo monoclonale (palivizumab) contro il virus respiratorio sinciziale, se indicato dal medico
7) Seguire le indicazioni nutrizionali fornite dal medico che, abitualmente, includono latte iperproteico con adeguato apporto di calcio, fosforo e vitamine per un tempo variabile a seconda dell’età gestazionale e del peso alla nascita del piccolo
8) Monitorare peso, lunghezza e circonferenza cranica non solo nei primi mesi di vita, ma fino a 24 mesi
9) Somministrare ferro, minerali e vitamine, qualora fosse necessario sulla base dei parametri ematochimici e antropometrici
10) Eseguire esami e visite che vengono eseguiti a intervalli di tempo regolari, per tenere sotto controllo sviluppo e salute del bambino, indicati dai neonatologi così da identificare e correggere precocemente eventuali problemi
Sicurezza in ospedale
L’elevato rischio di infezione a cui sono esposti i bambini prematuri giustifica ampiamente l’attenzione posta dagli operatori sanitari alla prevenzione del rischio infettivo nei loro confronti. Purtroppo non vi sono misure di prevenzione farmacologica sicuramente efficaci e prive di potenziali effetti negativi e la riduzione del rischio infettivo si basa innanzitutto sul mantenimento di comportamenti assistenziali adeguati, su cui tutti gli esperti sono assolutamente d’accordo. Le culle termostatiche in cui vengono posti i prematuri debbono essere posizionate in locali accuratamente puliti e continuativamente ventilati, oltre che a distanza di alcuni metri l’una dall’altra. Il personale che segue il bambino prematuro deve indossare camici puliti ed essere attentamente selezionato, soprattutto non deve presentare alcuna malattia infettiva visibile, anche se modesta come un semplice raffreddore. La manipolazione del piccolo, anche da parte dei genitori o di altri familiari, va effettuata solo quando è strettamente necessaria e deve essere fatta esclusivamente dopo essersi attentamente lavati le mani. Infine, sebbene sia comprensibile cercare quanto più precocemente possibile un contatto tra il piccolo e la famiglia, è indispensabile e tassativo che le visite dei parenti siano adeguatamente regolamentate e che venga rivolta la massima attenzione al problema del rischio di trasferimento delle infezioni.
Le terapie dei prematuri
Molti degli interventi medici a cui i prematuri devono essere sottoposti per far fronte ai limiti di sviluppo di molti organi e apparati, concorrono all’indebolimento delle loro difese immunitarie. Fra gli interventi invasivi, i più comuni sono rappresentati dall’inserimento di cateteri venosi centrali – indispensabili per assicurare l’apporto di farmaci o di adeguate quantità di liquidi non assumibili per bocca – e dall’utilizzo di cannule tracheali per intubazione, grazie alle quali è possibile una corretta respirazione in soggetti con inadeguato sviluppo dei polmoni. In molti casi questi interventi garantiscono la sopravvivenza dei piccoli pazienti, anche se ogni volta che un corpo estraneo viene inserito, o anche semplicemente maneggiato una volta in uso, si viene a creare un elevato rischio di introdurre agenti infettivi nell’organismo del prematuro. Lo sviluppo di infezioni può avere origine anche dai farmaci utilizzati per le terapie. L’abitudine di somministrare antibiotici per prevenire le infezioni batteriche si è dimostrata capace di selezionare una flora resistente che può, in certi casi, sia indurre infezioni difficilmente trattabili nel singolo paziente, sia diventare la causa di piccole epidemie batteriche per diffusione dal singolo ad altri piccoli degenti nella stessa TIN. L’uso di steroidi, indiscutibilmente utile nel trattamento dell’insufficienza respiratoria, riduce ulteriormente le difese, poiché sono essi stessi farmaci immunodepressori. Infine, la prescrizione di antiacidi, utile per controllare i rischi del reflusso gastroesofageo, favorisce le infezioni tramite l’innalzamento del pH gastrico e la conseguente modificazione della flora enterica.
Novità: i probiotici
La scarsa possibilità di prevenire le infezioni tramite i classici mezzi farmacologici, in un settore nel quale il rischio infettivo va progressivamente aumentando, ha stimolato in questi ultimi anni la ricerca, nella speranza di trovare soluzioni efficaci e con ridotto rischio di eventi avversi di rilievo. Partendo dalla considerazione che gran parte delle infezioni del prematuro è dovuta alla flora enterica, si è cercato di intervenire sull’apparato gastroenterico, sia fornendo alimenti estremamente utili a mantenere la flora enterica il meno potenzialmente lesiva possibile, come ad esempio il latte materno, sia somministrando preparati capaci di modificare la stessa flora enterica in modo da rendere meno pesante la presenza di patogeni, il tutto senza ricorrere ad antibiotici.
Alcuni probiotici, un tempo chiamati più semplicemente fermenti lattici, si sono rivelati, sia in alcuni studi sugli animali, sia in alcuni sperimentazioni sul neonato prematuro, capaci di limitare il rischio infettivo e hanno aperto una nuova prospettiva di prevenzione. Tra i probiotici i dati più significativi si sono avuti con il Lactobacillus rhamnosus GG, che sembra sia in grado di contenere tanto il rischio di sviluppo di enterite necrotizzante, quanto il rischio di colonizzazione intestinale con funghi. I probiotici agirebbero sia localmente a livello intestinale, sia espletando un potenziamento delle difese immunitarie sistemiche, con riflessi positivi anche nella prevenzione delle patologie infettive batteriche di provenienza diversa da quella intestinale. In ogni caso, è chiaro che altri studi sono necessari perché queste interessanti possibili misure di profilassi vengano codificate come realmente efficaci, sicure ed indispensabili. Fino a quando ciò non sarà dimostrato, il modo migliore di prevenire le infezione nel prematuro è quello di assicurargli la permanenza in locali adeguati e un’assistenza fornita da un personale ben attento alle più accurate misure igieniche.
